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Arbeitsmedizinische Vorsorge / Erkrankungs- und Beschwerdefragebogen


Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Um beurteilen zu können, ob Gesundheitsstörungen durch Arbeitsumstände oder Gefahrenstoffe verursacht werden, bitten wir Sie, uns die folgenden Fragen zu beantworten

Leiden oder litten Sie an folgende Krankheitszeichen oder Erkrankungen?


1. Seh- und Farbsehstorungen, Grauer oder Gruner Star, Glaukom, Bindehautentzundung?


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2. Nasenerkrankungen: Chronischer schnupfen, plötzliches Niesen, Nasenlaufen?


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3. Geruchs-, Geschmacksstörungen, metallischer Mundgeschmack, Zahnfleischerkrankungen?


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4. Hörstörungen?


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5. Schilddrüsenerkrankungen?


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6. Langandauernder oder häufiger Husten, Hustenreiz, Auswurf?


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7. Lungen-, Rippenfellentzündung, Steinstaublunge, Asbestlunge, Tuberkulose, Sarkoidose?


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8. Kurzluftigkeit, Asthma, Atemnot, blutiger oder eitriger Auswurf?


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9. Zu hoher oder zu niedriger Blutdruck, Durchblutungsstörungen?


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10. Engegefühl oder Schmerzen in der Herzgegend, Herzstolpern, unregelmäßiger Herzschlag?


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11. Herzinfarkt, Schlaganfall?


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12. Magenschleimhautentzündung, Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür?


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13. Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen, Oberbauchbeschwerden?


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14. Durchfalt, Verstopfung, Völlegefühl, Blut in Stuhl?


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15. Lebererkrankung, Gelbsucht, Gallenkolik, Gallensteinleiden?


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I6. Nierenerkrankung, Nierenkolik, Blut im Urin, Blasenerkrankung?


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17. Leistenbruch, Nabelbruch?


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18. Diabetes (Zuckerkrankheit)?


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19. Gicht, Rheuma, Mb.Bechterew, Wirbelsäulen- und Gelenkleiden?


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20. Hauterkrankungen: Ekzem, Hautgeschwüre, Warzen, Hautkrebs, Hautpilz?


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21. Akne, Überfettung der Haut, zu trockene Haut, starke Schweißneigung?


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22. Allergische Erkrankungen (auf Z.B. Tierhaare, Medikamente, Nahrungsmittel, Pollen),Heuschnupfen, Hautjucken und Ekzeme, Augenbindehautentzündung? Allergisches Asthma?


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23. Geschwulste, Tumore, Krebsleiden?


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24. Krebserkrankungen in der Familie?


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25. Bluterkrankung, Blutungsneigung, häufige blaue Flecken?


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26. Gehirn- oder Nervenerkrankung, Nervenlähmung, Multiple Sklerose, Geisteskrankheit?


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27. Missempfindungen, Kribbeln, Taubheitsgefühl in den Gliedmagen?


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28. Schwindelgefühl, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit?


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29. Bewusstlosigkeit, Ohnmacht, Epilepsie, Krampfanfalle, Anfallsleiden?


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30. Nervosität, Verstimmungen, Niedergeschlagenheit, Vegetative Labilität?


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31. Ständiges Durstgefühl?


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32. Suchtkrankheiten oder Suchtneigungen (Alkohol, Medikamente, Drogen)?


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33. Schlafstörungen?


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34. Sind Sie Raucher (Wieviel Zigaretten, Zigarren, Tabak täglich)?


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35. Neigen Sie zu chronischen Entzündungen oder Eiterungen?


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36. Haben Sie jemals mit krebsverursachenden Substanzen gearbeitet?


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37. Nehmen Sie regelmâßig Medikamente ein?


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38. Treiben Sie regelmäßig Sport?


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39. Haben oder hatten Sie andere Erkrankungen, nach denen nicht gefragt wurde?


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Hinweis
Hinweis zum Datenschutz


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