1 Step 1 DFÜ-ID0 / Auftrag0 / Vertraulich Arbeitsmedizinische Vorsorge / Erkrankungs- und Beschwerdefragebogen NameVor- und Nachname GeburtsnameGeburtsname Geburtsdatumdd.mm.jjjjdate_range Geburtsortin AnschriftStraße, Nr. ; Plz, Wohnort Personalausweis Nr. Privat oder FirmaPrivat oder Firma Privat Firma FirmaArbeitsstätte ArbeitsbereichAbteilung Größe [cm]cm Gewicht [Kg]Kg Emailemail Mobilnummer Anmerkungen:Hier können Sie uns Details zu Ihrem Formular mitteilen0 / Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Um beurteilen zu können, ob Gesundheitsstörungen durch Arbeitsumstände oder Gefahrenstoffe verursacht werden, bitten wir Sie, uns die folgenden Fragen zu beantworten Leiden oder litten Sie an folgende Krankheitszeichen oder Erkrankungen? 1. Seh- und Farbsehstorungen, Grauer oder Gruner Star, Glaukom, Bindehautentzundung?JaNein ------------------------------------------------------------ 2. Nasenerkrankungen: Chronischer schnupfen, plötzliches Niesen, Nasenlaufen?JaNein ------------------------------------------------------------ 3. Geruchs-, Geschmacksstörungen, metallischer Mundgeschmack, Zahnfleischerkrankungen?JaNein ------------------------------------------------------------ 4. Hörstörungen?JaNein ------------------------------------------------------------ 5. Schilddrüsenerkrankungen?JaNein ------------------------------------------------------------ 6. Langandauernder oder häufiger Husten, Hustenreiz, Auswurf?JaNein ------------------------------------------------------------ 7. Lungen-, Rippenfellentzündung, Steinstaublunge, Asbestlunge, Tuberkulose, Sarkoidose?JaNein ------------------------------------------------------------ 8. Kurzluftigkeit, Asthma, Atemnot, blutiger oder eitriger Auswurf?JaNein ------------------------------------------------------------ 9. Zu hoher oder zu niedriger Blutdruck, Durchblutungsstörungen?JaNein ------------------------------------------------------------ 10. Engegefühl oder Schmerzen in der Herzgegend, Herzstolpern, unregelmäßiger Herzschlag?JaNein ------------------------------------------------------------ 11. Herzinfarkt, Schlaganfall?JaNein ------------------------------------------------------------ 12. Magenschleimhautentzündung, Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür?JaNein ------------------------------------------------------------ 13. Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen, Oberbauchbeschwerden?JaNein ------------------------------------------------------------ 14. Durchfalt, Verstopfung, Völlegefühl, Blut in Stuhl?JaNein ------------------------------------------------------------ 15. Lebererkrankung, Gelbsucht, Gallenkolik, Gallensteinleiden?JaNein ------------------------------------------------------------ I6. Nierenerkrankung, Nierenkolik, Blut im Urin, Blasenerkrankung?JaNein ------------------------------------------------------------ 17. Leistenbruch, Nabelbruch?JaNein ------------------------------------------------------------ 18. Diabetes (Zuckerkrankheit)?JaNein ------------------------------------------------------------ 19. Gicht, Rheuma, Mb.Bechterew, Wirbelsäulen- und Gelenkleiden?JaNein ------------------------------------------------------------ 20. Hauterkrankungen: Ekzem, Hautgeschwüre, Warzen, Hautkrebs, Hautpilz?JaNein ------------------------------------------------------------ 21. Akne, Überfettung der Haut, zu trockene Haut, starke Schweißneigung?JaNein ------------------------------------------------------------ 22. Allergische Erkrankungen (auf Z.B. Tierhaare, Medikamente, Nahrungsmittel, Pollen),Heuschnupfen, Hautjucken und Ekzeme, Augenbindehautentzündung? Allergisches Asthma?JaNein ------------------------------------------------------------ 23. Geschwulste, Tumore, Krebsleiden?JaNein ------------------------------------------------------------ 24. Krebserkrankungen in der Familie?JaNein ------------------------------------------------------------ 25. Bluterkrankung, Blutungsneigung, häufige blaue Flecken?JaNein ------------------------------------------------------------ 26. Gehirn- oder Nervenerkrankung, Nervenlähmung, Multiple Sklerose, Geisteskrankheit?JaNein ------------------------------------------------------------ 27. Missempfindungen, Kribbeln, Taubheitsgefühl in den Gliedmagen?JaNein ------------------------------------------------------------ 28. Schwindelgefühl, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit?JaNein ------------------------------------------------------------ 29. Bewusstlosigkeit, Ohnmacht, Epilepsie, Krampfanfalle, Anfallsleiden?JaNein ------------------------------------------------------------ 30. Nervosität, Verstimmungen, Niedergeschlagenheit, Vegetative Labilität?JaNein ------------------------------------------------------------ 31. Ständiges Durstgefühl?JaNein ------------------------------------------------------------ 32. Suchtkrankheiten oder Suchtneigungen (Alkohol, Medikamente, Drogen)?JaNein ------------------------------------------------------------ 33. Schlafstörungen?JaNein ------------------------------------------------------------ 34. Sind Sie Raucher (Wieviel Zigaretten, Zigarren, Tabak täglich)?JaNein Wie viel Zigaretten pro Tag ------------------------------------------------------------ 35. Neigen Sie zu chronischen Entzündungen oder Eiterungen?JaNein ------------------------------------------------------------ 36. Haben Sie jemals mit krebsverursachenden Substanzen gearbeitet?JaNein ------------------------------------------------------------ 37. Nehmen Sie regelmâßig Medikamente ein?JaNein Welche? ------------------------------------------------------------ 38. Treiben Sie regelmäßig Sport?JaNein Welche? ----------------------------------------------------------------- 39. Haben oder hatten Sie andere Erkrankungen, nach denen nicht gefragt wurde?JaNein Tragen Sie bitte diese hier ein: ------------------------------------------------------------ Hinweislch habe alle Fragen des Arztes wahrheitsgetreu beancwortet und nichts verschwiegen, was zur Beurteilung des Gesundheitszustandes von Bedeutung ist. Hinweis zum DatenschutzIch stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@inframed-online.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. 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